Prostatitída (Prostatitis) je zápal prostaty (orgán mužského reprodukčného a reprodukčného systému) a zmena jej fyziologických funkcií v dôsledku tohto procesu.
Šírenie
Podľa rôznych zdrojov sa prostatitída vyskytuje u 35 - 40% a podľa niektorých autorov u 70% mužov vo veku od 18 do 50 rokov. Prostatická žľaza, pokiaľ ide o prevalenciu ochorenia a komplex problémov z toho vyplývajúcich, zaujíma popredné miesto medzi urologickou patológiou.
Klasifikácia
Existuje mnoho klasifikácií prostatitídy, a teda veľmi zvláštna terminológia. Najbežnejšou je klasifikácia prostatitídy, ktorú navrhol americký Národný inštitút zdravia (NIH) v roku 1995:
| Kategória | Popis |
| Kategória I. | Akútna bakteriálna prostatitída |
| Kategória II | Chronická bakteriálna prostatitída |
| Kategória III | Chronická bakteriálna prostatitída |
| Kategória IIIA | Syndróm zápalovej chronickej panvovej bolesti |
| Kategória IIIB | Nezápalový syndróm chronickej panvovej bolesti (prostatodynia) |
| Kategória IV | Asymptomatická zápalová prostatitída |
Táto klasifikácia prostatitídy je založená na klinických príznakoch, prítomnosti alebo neprítomnosti leukocytov a mikroorganizmov v sekrécii prostaty, ejakulátu a moču.
Kategória I.
Akútna bakteriálna prostatitídaVyjadruje sa akútnym infekčným zápalom prostaty so všetkými sprievodnými príznakmi:
- zvýšený počet leukocytov v moči;
- prítomnosť baktérií v moči;
- všeobecné príznaky infekcie (horúčka, príznaky intoxikácie).
Kategória II
Chronická bakteriálna prostatitída- sprevádzané zodpovedajúcimi príznakmi a zvýšením počtu leukocytov a baktérií v sekréte prostaty, ejakulátu a moču získaného po masáži prostaty.
Kategória III
Syndróm chronickej panvovej bolesti (CPPS)- hlavným klinickým príznakom je bolestivý syndróm viac ako 3 mesiace bez prítomnosti patogénnych mikroorganizmov v sekrécii prostaty, ejakulátu a moču získaného po masáži prostaty. Kritériom pre rozdelenie na III A a III B je prítomnosť zvýšeného počet leukocytov.
Kategória III A
Zápalový syndróm chronickej panvovej bolesti- charakterizovaná prítomnosťou bolestivého syndrómu a prejavov prostatitídy, zatiaľ čo v sekrécii prostaty, ejakulátu a moču je zvýšený počet leukocytov, po masáži prostaty nie sú v týchto vzorkách štandardnými metódami detekované patogénne mikroorganizmy.
Kategória III B
Nezápalový syndróm chronickej panvovej bolesti- charakterizovaná prítomnosťou bolestivého syndrómu a príznakov prostatitídy, zatiaľ čo nedochádza k zvýšeniu počtu leukocytov a patogénnych mikroorganizmov v sekrécii prostaty, ejakulátu a moču získaného po masáži prostaty sa štandardnými metódami nezistí.
Kategória IV
Asymptomatická zápalová prostatitída- absencia príznakov charakteristických pre prostatitídu, ochorenie sa náhodne zistí počas histologického vyšetrenia vzoriek tkaniva prostaty získaných v súvislosti s diagnózou z iných dôvodov (napríklad biopsia prostaty v dôsledku zvýšenia hladiny prostaty špecifickej pre antigén - PSA).
Diagnostika prostatitídy
Príznaky prostatitídy sú veľmi rozmanité, ale je možné ich rozdeliť do niekoľkých skupín.
Bolestivý syndróm
V dôsledku nedostatočného prívodu krvi spôsobeného zápalom alebo spazmom ciev, ktoré kŕmia prostatu, je zaznamenaný nedostatok kyslíka v tkanivách žľazy, v dôsledku čoho sa tvoria vedľajšie produkty patologickej oxidácie, ktoré ovplyvňujú nervové zakončenia prostaty. Pretože inervácia prostaty je spojená s inerváciou panvového dna, penisu, miešku, semenníkov, konečníka, lokalizácia bolesti je rôzna. Najčastejšie sa vyskytujú tieto príznaky bolesti:
- Nepohodlie alebo bolesť v perineu - objavujú sa hlavne po fyzickej námahe, pohlavnom styku, požití alkoholu vo forme prechodných záchvatov;
- Pocit horúcich zemiakov v konečníku;
- Bolesť (nepohodlie) v semenníkoch - pacienti popisujú ako „bolesti", „krútenie", sú tiež spojené s rôznymi provokujúcimi faktormi;
- Nepohodlie, kŕče a bolesť v močovej trubici sú spojené hlavne s posunom pH sekrécie prostaty na kyslú stranu. Kyslý sekrét prostaty dráždi sliznicovú močovú rúru, preto sa bolestivé pocity, častejšie vo forme „pálenia", vyskytujú po močení alebo pohlavnom styku, keď sa časť sekrécie počas kontrakcie močovej trubice vtesná do lúmenu močovej trubice. svaly žľazy a panvy.
Syndróm poruchy močenia
Súvisí s úzkou inerváciou prostaty a močového mechúra, ako aj so zapojením svalov prostaty do močenia. Dyzúria môže byť sprevádzaná nasledujúcimi prejavmi:
- Časté močenie - časté močenie (až 3-krát za hodinu) s ostrým a náhlym nutkaním (nemožno ho tolerovať) a skôr malými porciami;
- Pocit neúplného vyprázdnenia močového mechúra - po močení existuje pocit, že moč zostáva v močovom mechúre;
- Slabý alebo prerušovaný prúd moču - môže to zahŕňať aj príznak „poslednej kvapky" - napriek všetkému úsiliu pacienta sa po močení z močového kanála stále vylučuje kvapka moču.
Poruchy ejakulácie a orgazmu
Je spojená s poškodením semenného tuberkulózy (koliculitída) počas prostatatitídy, na povrchu ktorého sú nervové receptory, ktoré vysielajú signál do štruktúr mozgu, kde sa vytvára pocit orgazmu. Prostatitída priamo nespôsobuje erektilnú dysfunkciu (krvné naplnenie penisu sexuálnym vzrušením).
Hlavné porušenia:
- Predčasná ejakulácia alebo naopak, nadmerne predĺžený styk - spôsobený zápalom semenného tuberkulózy alebo jeho zjazvením v dôsledku zápalového procesu;
- Vymazaný orgazmus - tiež spojený so zápalom semenného tuberkulózy;
- Bolesť počas ejakulácie - spojená so zápalovým procesom v vylučovacích kanáloch prostaty, cez ktorý sa uvoľňujú spermie.
Zhoršenie plodnosti
Keď sa vlastnosti sekrécie prostaty zmenia v dôsledku zápalu, pozorujú sa nasledujúce zmeny v spermiách, ktoré znižujú schopnosť človeka oplodniť (plodnosť):
- Zníženie pH spermií smerom k kyslej strane - pretože pri zápale prostaty sa v tajomstve začnú hromadiť kyslé produkty patologickej oxidácie. Kyslé prostredie je pre spermie mimoriadne ničivé, čo spôsobuje ich imobilizáciu a dokonca smrť;
- Aglutinácia spermií - lepenie spermií hlavne hlavami - je spojená so zmenou fyzikálno-chemických vlastností tajomstva;
- Astenospermia - zníženie pohyblivosti spermií - úzko súvisí s posunom pH na kyslú stránku a s porušením produkcie lecitínových buniek prostatou, ktoré zabezpečujú životne dôležitú činnosť spermií.
Uretroprostatitída
V niektorých prípadoch sa prostatitída kombinuje s chronickou uretritídou, ktorá sa prejavuje slabým mukopurulentným vylučovaním z močovej trubice (hlavne po dlhodobej retencii moču).
Prostatitída a sexuálne poruchy
Otázka "Spôsobuje prostatitída impotenciu? "je už desaťročia príčinou profesionálnych kontroverzií.
Pod vplyvom sexuálnych stimulov s plnou saturáciou tela androgénmi vo formáciách kortikálno-subkortikálnej oblasti mozgu vzniká nervový signál, ktorý sa prenáša do centra erekcie umiestneného v mieche, odkiaľ ide do hladkého svalstva sínusoidov formácií kavernóznych telies penisu, ktoré sa buď uvoľňujú (tepny a sínusoidy), alebo sa zužujú (žily). V tomto procese prostata nehrá žiadnu úlohu.
Ejakulácia a orgazmus sa vyskytujú pri dostatočnom podráždení špeciálnych receptorových buniek, ktoré sa nachádzajú v oblasti semenného tuberkulózy, do ktorej spadajú vylučovacie kanály prostaty, rovnaké receptory sú zodpovedné za vysielanie nervového impulzu do mozgovej kôry, kde je pocit orgazmu.
Zápalový proces v prostate (prostatitída) môže viesť k poškodeniu semenného tuberkulózy a v dôsledku toho k porušeniu potencie človeka, ako aj k predčasnej ejakulácii a vymazaniu orgazmu. Impotencia pri chronickej prostatitíde je patogeneticky spojená so stupňom poškodenia nervového aparátu prostaty. Táto forma impotencie (impotencia neuroreceptorov) je typickým príkladom fenoménu dozvuku, keď prítomnosť patologických impulzov z orgánov postihnutých zápalovým procesom vedie k ožiareniu procesu excitácie do centier, ktoré riadia sexuálne funkcie, a k poruche toho druhého. Určitú, hoci nie vedúcu úlohu v patogenéze impotencie neuroreceptorov zohráva aj určité potlačenie androgénnej aktivity semenníkov a citlivosti na androgény v centrách hypotalamu a hypofýzy.
Zároveň existuje názor, že v Ruskej federácii existuje nadmerná diagnóza prostatitídy a nadhodnotenie jej úlohy pri rozvoji erektilnej dysfunkcie.
Diagnostika
Úlohou lekára je zistiť zápalový proces v prostate, zistiť možný pôvodca ochorenia a posúdiť dysfunkciu prostaty. V roku 1990 Stamey napísal, že prostatitída je „odpadkový kôš klinickej nevedomosti" kvôli rôznorodosti použitých výrazov, diagnostických metód a liečby. Niekoľko jednoduchých a klinických a laboratórnych testov súčasne umožňuje správnu diagnostiku, čo umožňuje zahájenie vhodnej terapie.
Digitálne rektálne vyšetrenie prostaty
Veľmi informatívny spôsob. Zápalový proces je možné hodnotiť hodnotením tvaru, obrysov, veľkosti žľazy, prítomnosti ohniskov zhutnenia a (alebo) mäknutia, bolesti. Hlavné príznaky prostatitídy: zväčšenie alebo zmenšenie veľkosti, heterogenita konzistencie, prítomnosť ložísk zhutnenia a zmäkčenia, pastozita, bolestivosť. Skutočnosť, že 80% prípadov rakoviny pankreasu sa zistí rektálnym vyšetrením, hovorí za všetko. Môžeme s istotou povedať, že táto výskumná metóda sa bude vždy používať.
Mikroskopické vyšetrenie sekrécie pankreasu
Malo by sa pamätať na to, že zvýšenie počtu leukocytov v tajnosti nemusí vždy znamenať prostatitídu, pretožemetódy získania tajomstva počas masáže nezaručujú, že sa do nej nedostane obsah močovej trubice a semenných vezikúl. Zároveň so zjavnými príznakmi prostatitídy môže byť tajomstvo prostaty normálne. Je to spôsobené ohniskovým zápalom, prítomnosťou časti vyhladených alebo uzavretých vylučovacích ciest.
Štúdium sekrécie prostaty
Štúdia sekrécie prostaty (Exprimované sekréty prostaty-EPS) vám umožňuje určiť prítomnosť zápalového procesu v prostate a čiastočne jej funkčnú kapacitu. Je to hlavná metóda diagnostiky a monitorovania liečby chronickej prostatitídy. Tajomstvo prostaty je možné skúmať pomocou svetelného mikroskopu bez farbenia alebo pomocou špeciálnych metód farbenia. Tajomstvo prostaty možno tiež podrobiť bakteriologickému vyšetreniu alebo výskumu metódou polymerázovej reťazovej reakcie na detekciu infekčných agensov v nej. Získajte tajomstvo masážou prostaty. Sekrécia uvoľnená z močovej trubice sa zhromaždí v sterilnej skúmavke alebo na čistom sklíčku na vyšetrenie. Niekedy sekrécia prostaty neprúdi z močovej trubice. V takýchto prípadoch sa pacientovi odporúča, aby sa okamžite postavil na nohy. Ak sa tajomstvo napriek tomu nepodarilo získať, znamená to častejšie, že sa nedostalo do močovej trubice, ale do močového mechúra. V tomto prípade sa vyšetruje centrifugát z lavážnej tekutiny uvoľnenej z močového mechúra po masáži prostaty.
- Lipoidné zrná (lecitínové telieska) sú špecifickým produktom normálnej fyziologickej sekrécie žľazového epitelu prostaty. Dodáva tajomstvu mliečny vzhľad. Za normálnych okolností je tajomstvo bohaté na lecitínové zrná. Pokles ich počtu spolu so zvýšením počtu leukocytov naznačuje zápalový proces, nádor;
- Amyloidné telieska sú vrstvené (škrobové) telieska, ktoré sú s Lugolovým roztokom sfarbené do fialova alebo modra, ako je škrob;
- Amyloidné telo je zhrubnutý sekrét žľazy, má oválny tvar a vrstvenú štruktúru pripomínajúcu kmeň stromu. Za normálnych okolností sa nevyskytujú, ich detekcia naznačuje stagnáciu sekrétov v žľaze, ktoré môžu byť s adenómami, chronickými zápalovými procesmi;
- Erytrocyty môžu byť jednotlivé. Do tajomstva vstupujú v dôsledku intenzívnej masáže prostaty. Zvýšený počet z nich sa pozoruje pri zápalových procesoch, novotvaroch.
- Deskvamácia epitelu vo veľkom množstve sa pozoruje na začiatku zápalových procesov a v nádoroch, súčasne sa často vyskytuje diskvalifikácia s degeneráciou bielkovín a tukov epiteliálnych buniek. Makrofágy možno pozorovať so stagnáciou sekrétov, čo je dlhodobý zápalový proces;
- Bettcherove kryštály sú dlhé kryštály, ktoré sa tvoria, keď sa ochladí a vysuší zmiešaná sekrécia mužských pohlavných žliaz (prostatická šťava zmiešaná so spermiami) zo spermínu a fosfátovej soli. Pri azoospermii a silnej oligozoospermii sa Bettcherove kryštály vytvárajú rýchlo a vo veľkých množstvách;
- Retenčný syndróm - s adenómom žľazy sa pozoruje syndróm stagnácie. Existuje množstvo makrofágov, sú tu viacjadrové bunky, ako sú cudzie telieska a amyloidné telieska;
- Príznak papraďa - príznak kryštalizácie sekrécie - forma precipitujúcich kryštálov chloridu sodného závisí od fyzikálno-chemických vlastností sekrécie prostaty. Štúdia symptómu sa uskutočňuje pridaním kvapky 0, 9% roztoku chloridu sodného do získaného sekrétu prostaty s ďalším sledovaním po vysušení svetelným mikroskopom. U zdravých mužov v reprodukčnom veku je kryštalizácia sekrécie prostaty charakterizovaná typickým javom listu papradia (3+). Androgénna nedostatočnosť alebo prítomnosť prostatitídy poskytujú rôzne stupne porušenia štruktúry kryštálov až do ich neprítomnosti.
Bakteriologické štúdie častí moču a sekrécie pankreasu
Uretrálny výter vrátane diagnostiky PCR
Sérologická diagnostika látok (ELISA) spôsobujúcich infekcie močových ciest
Imunofluorescenčná reakcia (RIF) priama a nepriama
Detekcia protilátok proti známym antigénom.
Stanovenie PSA (prostatický špecifický antigén) v krvnom sére
Americká nadácia pre urologické choroby odporúča každoročné rektálne vyšetrenie prostaty sprevádzané PSA u všetkých mužov starších ako 50 rokov a za prítomnosti rakoviny prostaty u pokrvných príbuzných v mužskej línii. Stále existuje diskusia o získaní PSA bezprostredne po digitálnom vyšetrení prostaty per rectum. Posledné štúdie nedokázali potvrdiť prítomnosť významného zvýšenia obsahu PSA ihneď po digitálnom vyšetrení. Hladinu PSA je možné určiť pri získaní spoľahlivých výsledkov a po vyšetrení pankreasu.
Vzorka so štyrmi sklami
Na diagnostiku chronickej prostatitídy bol navrhnutý 4-sklenený test založený na komparatívnom bakteriologickom hodnotení približne rovnakých častí moču prijatého pred a po masáži prostaty, ako aj jej sekrécie.
Diagnóza prostatitídy je stanovená s desaťnásobným zvýšením koncentrácie mikroorganizmov v sekrécii prostaty v porovnaní s ich obsahom v moči (1, 2 a 3 časti) a zvýšením počtu polymorfonukleárnych leukocytov >10-16 v zornom poli svetelného mikroskopu (200-násobné zväčšenie). Alebo zvýšenie počtu leukocytov o viac ako 300x106 / l pri ich počítaní v počítacej komore. Lecitínové telieska, ktoré sú produktom normálnej sekrécie žľazového epitelu prostaty, by mali husto pokrývať zorné pole mikroskopu (5 - 10 miliónov v 1 ml). Amyloidné telieska v sekrécii prostaty sa nachádzajú vo výrazne menších množstvách. U mužov v zrelom veku ich možno nájsť 1 - 2 v zornom poli.
Biochemický krvný test
Imunologický a hormonálny profil (podľa indikácií).
Ultrazvuk, TRUS
Ultrazvuková diagnostika prostatitídy s brušným a transrektálnym prevodníkom (TRUS).
Uroflowmetria
Liečba prostatitídy
Komplexná liečba pacientov s chronickou prostatitídou by mala zahŕňať:
- dodržiavanie všeobecného režimu, stravovania, sexuálnej hygieny, ako aj účasť sexuálnych partnerov na liečbe za prítomnosti infekčného agens;
- výber účinných liekov na potlačenie infekcie;
- zvýšenie všeobecnej reaktivity tela pacienta a imunobiologickej tolerancie mikroorganizmov k liekom;
- zvýšený odtok sekrécie a aktivácia miestnych opravných procesov v zameraní zápalu;
- sanitácia ohniskov infekcie v prítomných a vzdialených orgánoch;
- zlepšenie mikrocirkulácie v prostate a panvových orgánoch;
- vymenovanie posilňujúcich látok, enzýmov a vitamínov;
- korekcia hormonálnych porúch;
- vymenovanie spazmolytík;
- vymenovanie analgetík a protizápalových liekov;
- užívanie sedatív a sedatív;
- regulácia neurotrofických porúch lokálnymi analgetikami;
Masáž prostaty
Masáž prostatyje lekársky zákrok používaný na diagnostiku a niekedy na liečbu chronickej prostatitídy. Prvú masáž prostaty popísal Posner v roku 1893 a od roku 1936 sa široko zavádza do urologickej praxe O'Conory. Avšak v roku 1968, po tom, čo Meares a Stamey opísali míľnikový test diagnostiky prostatitídy, sa pohľady na príčiny tohto ochorenia zmenili a masáž ako terapeutický postup bola vyškrtnutá zo zoznamov opatrení v mnohých príručkách na liečbu prostatitídy v r. rozvinutý svet.
Ale od polovice 90. rokov 20. storočia si mnoho lekárov zaoberajúcich sa diagnostikou a liečbou prostatitídy začalo všímať neúčinnosť navrhovanej antibiotickej liečby a používania alfablokátorov, ktoré ich viedli k použitiu tejto zabudnutej metódy v praxi.
Masáž prostaty sa v zásade v súčasnosti používa ako diagnostický postup na získanie sekrétu prostaty (vyjadrené sekréty prostaty-EPS) - na jej mikroskopické (kultúrne) vyšetrenie a na pre- a postmasážny test (pred- a pomasážny test -PPMT). vylučovanievykonajte jej masáž. Masáž je lekársky zákrok a musí ju vykonávať predtým vyškolený odborník. Masáž sa vykonáva po močení a v prípade výtoku z močovej trubice po jej predbežnom premytí izotonickým roztokom chloridu sodného, čo je obzvlášť potrebné v prípadoch, keď sa predpokladá bakteriologické vyšetrenie sekrécie. Masáž prostaty sa vykonáva cez konečník, pretože prostata susedí s ampulkou konečníka a je tam dostupná iba na vyšetrenie. Masírujte najskôr jeden, potom ďalší lalok prostaty pohybom prsta z periférie do centrálnej drážky pozdĺž vylučovacích kanálikov a snažte sa nedotýkať semenných vačkov. Dokončite masáž zatlačením na oblasť centrálneho sulku zhora. Sekrécia uvoľnená z močovej trubice sa zhromaždí v sterilnej skúmavke alebo na čistom sklíčku na vyšetrenie. Niekedy sekrécia prostaty neprúdi z močovej trubice. V takýchto prípadoch sa pacientovi odporúča, aby sa okamžite postavil na nohy. Ak sa napriek tomu nepodarilo získať tajomstvo, znamená to, že sa nedostalo do močovej trubice, ale do močového mechúra. V tomto prípade sa vyšetruje centrifugát z lavážnej tekutiny uvoľnenej z močového mechúra po masáži prostaty.
Masáž prostaty na terapeutické účely (Opakovaná masáž prostaty) je oficiálne odporúčaná Ministerstvom zdravotníctva Ruskej federácie ako liečebný postup pri chronickej prostatitíde. Masáž prostaty sa často používa na liečbu prostatitídy v krajinách juhovýchodnej Ázie, Číne a niektorých európskych krajinách. Niektorí severoamerickí a kanadskí urológovia odporúčajú pri liečbe niektorých foriem prostatitídy aj použitie masáže v kombinácii s antibiotickou liečbou. V skutočnosti sa urobilo len málo pre vyhodnotenie účinnosti alebo neúčinnosti masáže prostaty. Existuje niekoľko protichodných štúdií, v jednej uskutočnenej egyptskými lekármi, neboli zistené žiadne rozdiely v skupinách pacientov, z ktorých niektorí absolvovali masáž v kombinácii s antibiotickou liečbou a jednoducho antibiotickou liečbou, v druhej, ktorú uskutočnili americkí a filipínski vedci, naopak U skupiny pacientov s prostatitídou, ktorí dostávali masáž v kombinácii s antibiotickou liečbou, sa zaznamenalo významné zlepšenie.
Navrhovatelia použitia masáže na terapeutické účely sa domnievajú, že hlavným účinkom jej použitia je odvodnenie prostaty - t. j. ich oslobodenie od hnisavých a odumretých buniek. Za ďalší účinok sa považuje zvýšenie prietoku krvi v prostatickej žľaze, čo zlepšuje prienik antibiotík do nej a aktivuje miestne ochranné imunologické procesy.
Vo svetovej literatúre je málo údajov o komplikáciách spojených s masážou prostaty. V roku 1990 japonskí lekári opísali genitálnu gangrénu (Fournier) a v roku 2003 nemeckí lekári perioprostatické krvácanie po masáži prostaty s rozvojom embolickej cievnej mozgovej príhody (krvácania) do pľúc. Existuje štúdia, ktorá po masáži dočasne zvyšuje hladinu PSA (prostatický špecifický antigén). Masáž je kontraindikovaná pri akútnom zápale prostaty (akútna prostatitída), pri akútnom zápale močovej trubice, orchitíde, rakovine prostaty. Masáž sa neodporúča pri kalcifikácii prostaty a adenómu prostaty. Zvyčajne sa odporúča masírovať prostatu 2 alebo 3 krát týždenne.
Fyzioterapeutické postupy
Akékoľvek fyzioterapeutické postupy (masáž prostaty, zahriatie atď. ) Sú kontraindikované pre akútnu prostatitídu.
Použitie fyzioterapeutických postupov pri komplexnej liečbe prostatitídy je zamerané na priamy účinok fyzikálnych činidiel na prostatu s cieľom normalizácie funkčných a patologických zmien a na elektroforetické podávanie liekov do tkaniva prostaty.
Použitie fyzioterapeutických metód na pozadí farmakoterapie poskytuje oveľa lepší výsledok ako pri liečbe samotnou. Nasledujúce metódy ovplyvňovania prostaty sa rozšírili a preukázali svoju účinnosť:
- terapia rázovými vlnami;
- elektrostimulácia pankreasu s modulovanými prúdmi kožných alebo rektálnych elektród;
- termoterapia v rôznych verziách (vrátane vysokofrekvenčnej termoterapie);
- magnetoterapia;
- mikrovlnná mikrovlnná terapia;
- laserová terapia.
- transrektálna ultrazvuková terapia a fonoforéza;
- mikroklyzéry.